全村脑中风事件背后真正的“幕后黑手”指向医保基金监管的漏洞以及可能存在的村医骗保甚至上下联合犯罪行为,监管部门失职、相关制度不完善也是重要原因。 具体分析如下:
崔口村2000多名村民起码有37000多条医保结算记录存在问题,近六年间该卫生室涉及总金额564395.29元,实际报销居民基本医疗保险门诊统筹金376968.03元,如此大规模的异常医保记录,绝不是一个村医能完成的,很可能存在村医骗保行为。
一般说来,如果村医为了顺利流畅的贪腐,给上级分享这部分财富,那么就是上下联合犯罪。

单县基层医疗卫生机构管理信息系统存在漏洞,村医只要输入村民姓名和身份证号就可以开处方药物医保,部门每月只审核乡镇卫生院上报的医保结算数据,不具体审核村级卫生室的相关数据,长期缺席的审核关卡使得错误不断发生且愈演愈烈。
当地医保基金监管存在漏洞、监管责任尚未压实。2000多名村民在不知情的情况下产生脑中风医保记录,相关监管部门却没能通过日常监管、数据监控、突击检查等方式发现异常信息,直到村民计划购买商业健康保险被拒才揭开问题的“盖子”。

村级单位的医疗机构审核存在巨大漏洞,信息管理系统简单甚至简陋,导致荒谬错误不断。
基层医疗卫生机构管理缺乏严格规范,如村卫生室未按照规定悬挂张贴医保标识标牌和意见反应渠道,从业人员医疗保险培训和考核不足等。

当务之急:筛查审核出错误的就医记录,尽快改正错误,减少受害村民的影响;彻查事件发生原因,还原事情前因后果,追责到位。
长期建设:建立更加全面的医疗保险信息管理系统和审核制度,将基层信息系统纳入监管范围并与更高层次医疗单位互联;相关单位定期审核上报村卫生室情况,检查医保信息数据录入、采集及传达的真实性、准确性和完整性,重视异常情况并实地检查核实,严惩问题并加大通报处理力度。
规范管理:重视村级卫生室规范问题,要求悬挂张贴医保标识标牌和意见反应渠道,加大对从业人员医疗保险的培训和考核力度,更新和完善基层医疗卫生机构管理信息系统页面,使开药过程更加严谨。
全国整顿:建议在全国系统内开始整顿,先自查自纠,再接受举报,对于拒不改过、顶风而上的,坚决依法处理。

此次事件警示监管部门要举一反三,把医保基金管理的制度篱笆扎得更紧更密,加大监管力度、探索监管有效方式,为百姓提供更好更舒心更放心的医疗卫生服务,不能让村卫生室成为医保审查的法外之地。
